【研究】肺炎疫情：为何各国死亡率差异这么大？

开开心心

3月底，欧洲的新冠疫情中心意大利的死亡率达到了令人震惊的11％。与此同时邻国德国的死亡率仅为1％，中国的死亡率为4％，而以色列在全世界的比率最低，为0.35％。

令人惊讶的是，同一病毒似乎并未因传播而发生明显突变，但其导致的死亡率大不同。即使在一个国家内，该比率似乎也会随着时间的变化而变化。为什么？

几个主要因素大致导致了这些差异，最重要的原因是我们如何检测和认定新冠病例。

定义不同

首先人们对“死亡率”的定义存在困惑。这种混乱可能使各国人口即使死亡率相同，但数字看起来却大相径庭。

实际上有两种死亡率。第一个是经测试呈阳性后死亡的人口比例，即“病死率”。第二类是整体感染后死亡的人口比例，但他们有许多人没有被计入确诊人数，这种数字只是估值，这是“感染死亡率”。

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英国牛津大学流行病学家卡尔·海内根（Carl Heneghan）解释说，病死率描述的是医生可以认定有多少人因感染而死，以及该病毒总体上导致多少人死亡。他也是一名疑似被新冠病毒感染，正在康复的全科医生。

比如100名感染新冠病毒的人，有十人在医院检测呈阳性。其他90人未被测试，其中一名住院患者死亡，其他99人生还。

这使病死率达到十分之一的比例，即10％。但感染死亡率仅为百分之一，即1％。

因此如果某些国家/地区仅对那些病情严重者进行检测，而不对未住院的轻症（甚至无症状）患者进行检测（英国目前这样做），它们的死亡率会比采取广泛测试的国家（例如德国或韩国）高。

检测的影响

即使谨慎比较各个国家/地区相同类型的死亡率，也很容易发现检测人数的多少会改变最终结果。

德国乌尔姆大学流行病学和医学生物统计学研究所所长迪特里希·罗滕巴赫（Dietrich Rothenbacher）说，实际上大多数国家缺乏广泛系统的测试，这是造成国际上死亡率差异的主要原因。

他说，目前各国的数字“根本没有”直接可比性。为了获得整个人群的准确数字，不仅要测试有症状的病例，还必须测试无症状感染者。有了这些数据就可以准确了解大流行病如何影响整个人口，而不仅仅是病患人群。

当患者尚未进行新冠病毒检测，但仍是可疑病例时，情况就更不清不楚。

他说：“目前不同国家的数据存在很大偏差，因此数据无法直接比较。我们需要有效和有可比性的数字，它是选取有代表性的抽样结构有效和系统的办法。”

意大利北部Vò村的例子说明检测不仅对获取准确数据非常重要，而且对遏制新冠病毒也重要。当Vò村确认第一起新冠病毒病例后，测试就向整个3300人的村庄展开。结果表明，在“第一例”发生时，该村的3％人口已被感染，当时他们没有或只有很轻微的症状。

冰岛的广泛测试也证明了类似情况。目前为止冰岛已对约36.5万人的有症状和无症状的3％以上人口进行了测试。通过推断得出结论，估计冰岛0.5％的人口可能感染新冠病毒。 海内根指出，由于无症状的人不太可能进行测试，因此即使是这个数字，也可能（比实际）略低。实际数字可能接近冰岛人口的1％，这意味着大约有3650例感染病例。

另一个困难是，这些数据不是来自经过同行审议的研究数据，而几乎是实时的临床数据。临床数据可能很杂乱，有很多需要注意的地方。剑桥大学MRC生物统计部门（University of Cambridge’s MRC Biostatistics Unit）的伯德（Sheila Bird）表示，这些数字突显了广泛测试对帮助警示公共卫生措施的重要性。

伯德说：“如果你从未真正出现症状，但曾感染病毒，那是感染。在我们发现有效的抗体检测前，这是‘无法计数’的感染。”

抗体测试可检测出对免疫系统对病毒的反应痕迹，并揭示谁感染了病毒。这些测试是改变游戏规则的工具，可以揭示谁对病毒具有免疫力，可以安全地返回日常生活，而没有感染或传播病毒的风险。伯德说：“这就是为什么该测试的开发和部署如此重要。”

Vò村两周后的新冠病毒传播就停止了，因为广泛的测试和严格的后续措施都可以有针对性地遏制感染。目前为止，冰岛只有两起新冠病毒死亡案例。

其它因素

还有其他因素也会改变死亡率。

其中之一就是医生实际上认定的新冠病毒死亡人数。乍一看似乎很简单：如果患者感染新冠病毒后死亡，那么他们会被认为死于新冠病毒。

但如果他们本身患有诸如哮喘之类的疾病，新冠病毒的角色是加剧病情呢？或者，如果患者死于看似与新冠病毒无关的例如脑动脉瘤类的呼吸系统疾病，这些情况该如何判定死因？

即使同个国家/地区，官方统计数据也会根据计算方式的不同而产生差异。例如，英国卫生和社会关怀部（The Department of Health and Social Care）每天更新并发布有关新冠病毒呈阳性测试死亡人数，其中包括任何对新冠病毒检测呈阳性但可能死于其他疾病（例如晚期癌症）的患者。但英国国家统计局 (The UK’s Office for National Statistics)将所有死亡证上提到新冠病毒的死亡都计算在内，无论他们是否接受检测或仅仅是疑似病例。

英国国家统计局及卫生和社会关怀部的数据不同步增添了对死亡率认知的复杂性。英国国家统计局的计数方式只能在颁发死亡证明后才能进行，因此需要更长时间。

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英国国家统计局死亡率分析负责人莎拉·考尔（Sarah Caul）在博客中分析死亡统计方法不同时写道：“问题不在对错，而是每种数据源各有优劣。”

不过这不一定是大多数国家之间存在差异的根源，因为许多国家都以同样的方式计算死亡人数。意大利将任何患有新冠病毒患者的死亡视为由新冠病毒引起的死亡；德国和香港也是如此。

在美国，医生拥有更多的自主决定权：当他们向疾控中心报告新冠死亡病例时，他们被要求记录患者是否“由于这种疾病而死”。这很容易看到医生如何判断病人是死于例如心脏病发作或脑动脉瘤并未因新冠病毒死亡，因此不会如此报告。

意大利近四分之一的人口在65岁以上，而在中国这一比例仅为11％。

重要的是，从现在开始的数月或数年后的数据分析可能会有所不同，目前在美国，不论医生认定是否直接死于新冠病毒，任何新冠病毒患者的死亡都被计入公开报告中的新冠死亡病例。

美国国立卫生研究院国际中心（Fogarty International Center at the National Institutes of Health）的流行病学家塞西尔·维布德（CécileViboud）说：“我希望最终的新冠感染者死亡证明书能包括有过往疾病史。但目前任何被检测为阳性的死亡案例都被纳入了美国死亡统计。”

从长远来看，如何判定真正的新冠病毒死亡案例，会影响我们对这种病毒致命性的宏观了解。目前各国都还没有重视这一点。

复杂案例

当患者尚未进行新冠病毒检测但是可疑病例时，情况就更不清不楚。鉴于新冠病毒导致许多有过往病史的人死亡，医生仍需要认定死亡原因。

在流行病中，医生很可能将负责病例的死亡归因于还在探讨的疾病，即侦测误差（ascertainment bias）。

海内根说：“在流行病中，人们会认为每一例死亡都与新冠病毒有关。但事实并非如此。总的来说，当人们回顾病例说明并确定因果关系时，他们意识到他们会高估与疾病相关的病例死亡率。”

海内根说，产生这种偏见的原因是，“有一种倾向于最坏情况的趋势。这是唯一传递给我们的信息。”

2009年的H1N1大流行（猪流感）就是一个例子。早期病例死亡率估值被夸大10倍以上。即使在流行病爆发的10周内，各国间的估值也相差很大，在0.1％到5.1％之间。当医护人员有机会查看病例文档并评估病例时，实际的H1N1病例死亡率要低得多，仅为0.02％。

海内根说，这不是自满。但这可能是给某些国家报告极高死亡率拉响警钟的解毒剂。

隐藏的死亡

尽管计算方法可能导致夸大死亡率，但另一个因素又会让死亡率被低估。

这是未被检测但死于新冠病毒的病例带来的问题。当卫生医疗系统不堪重负，甚至是那些重症患者也没有被送往医院接受检测和治疗时，这种情况就会发生。这仅仅是因为没有能力这样做。

在意大利伦巴第区的小镇嫩布罗（Nembro），只有31人正式死于新冠病毒。但一项研究发现，可能有更多人死于新冠病毒。这是因为今年的总死亡率（不仅是新冠病毒的死亡率，而且是所有原因的死亡率）比去年同期高出四倍。通常在上半年，嫩布罗大约有35人死亡。今年有158人登记死亡。

据推测，骤升的死亡人数源于未经检测和未被诊断的新冠病毒患者。

可用的病床数量也可能起一定作用，因为医疗服务能力较弱的国家可能不得不更快地开始决定将哪些新冠患者作为治疗重点。随着有症状的人远离医疗系统，这可能导致更多的新冠患者死在社区但未被检测（和统计）。

年龄因素有多大？

除开新冠死亡的鉴定标准不同和未被检测的人数不同，还有其它影响各国疫情的因素。

意大利医生提出一国的年龄特征是其中一个因素。 2019年，近四分之一的意大利人年龄在65岁以上，而中国只有11％。截至3月中旬，意大利的总病死率为7.2％，远高于中国在该流行病可比阶段的2.3％的死亡率。罗马圣迭戈大学（Istituto Superiore di Sanità in Rome）的研究人员指出，中国和意大利从零岁到69岁人群的死亡率有可比性。

不过在最年长的患者中，意大利和中国差异明显。意大利的70-79岁年龄组死忘率为12.8％，而中国为8％。在80年岁以上的年龄段这种差异更明显：意大利为20.2％，中国为14.8％。研究人员指出，造成这种差异的原因仍是谜。

海内根怀疑，造成意大利高死亡率的一个原因可能与病毒本身无关，而与细菌有关。在欧盟国家，意大利因抗生素抗药性导致的死亡人数最高。实际上，欧盟因抗生素抗药性导致的死亡总数中，意大利有三分之一。尽管抗生素对病毒无能为力，但病毒感染通常可以为继发感染或细菌性肺炎等并发症铺平道路。如果那样的话由于细菌具有抗药性而不能用抗生素治疗，那这可能是病人致死的原因，而非病毒本身。

海内根说：“这是整个故事中极为重要的一部分，而且它在老年人中尤为普遍。”

与年龄一样，人们的整体健康状况也被认为是另一个重要因素，有潜在健康问题的人更容易受新冠病毒伤害。这可能起一定作用，但这并不能解释为什么有些国家报告的新冠病毒死亡人数要比其他国家多：例如意大利一直被列为世界上最健康的国家之一，并且健康预期寿命比中国更长。

未来一段时间，确切了解新冠病毒的致命程度仍是棘手问题。全球许多国家对新冠患者的检测太慢，导致可能永远无法获得由新冠病毒造成的死亡人数的真实数据。

随着时间的流逝，临床医生最终可以查看案例记录并找出导致每位新冠病毒患者死亡的原因，对新冠病毒死亡率的统计准确度可能会提高。

就目前而言医院里里里外外都是重症患者​​，医生和护士正在加班加点照顾他们，临床的仔细分析将不得不被搁置。