台湾普悠玛惨剧调查：失速的列车；失常的台铁！

开开心心

21日发生在台湾新马车站旁弯道的特急列车“普悠玛”6432车次出轨意外，造成18死210伤的惨剧。在肇事主因得到确认后，更多人为问题也开始浮现。

经过三天连夜抢修后，台湾铁路局抢通事发区域，恢复双线通车。台湾铁路局副局长杜微召开记者会表示，目前普悠玛在此路段会以时速40公里“慢行”。

事故工程的伤口正在修复，但其他疑问等待解决。

官方公布肇事原因，是在于尤姓司机员在行车时自行关闭了ATP（列车自动防护）系统，且在关闭后并未按照程序与调度员报备，随后经过事故现场时又以不正常的超速行驶。本来该路段普悠玛列车限速为75公里，但事故发生时，时速居然高达140公里，以致意外发生。

台铁局说，行政院已经召集交通专家成立调查小组，将会轨道 、车上资料与该列车事故相关联络人员都配合检调讯问，并期盼尽快有个结果。官方认定“人为因素”偏大，在网络上掀起正反讨论。

台湾铁路局24日召开记者会，宣布司机员“关闭ATP系统、过弯时超速”是事故主因。

调查肇事司机和超速原因

根据台湾媒体报导，48岁的尤姓司机在事故中受到头部轻伤，在22日晚间经过长达10小时侦讯后，23日清晨以50万台币交保回到医院静养。但是，司机精神相当不稳定，不只拒绝律师帮其辩护，甚至不想与自己子女见面，让外界担忧其身心状态。

令人不解的是，该司机从1998年进台湾铁路局服务，驾驶“普悠玛”列车也有5年多经验。虽然出事班次是周日增开，尤姓司机员也是以前辈身份周末支持，照理来说是经验丰富、不应发生问题。

但为何会关掉ATP系统下，不告知调度员，最后在弯道时不正常超速，杜微表示目前还无法真正接触到司机员本人，不知道他的用意，一切交由台湾行政院与检调系统调查。

事发后，台湾媒体也纷纷揣测，在事故前，该列车已经误点14分钟，有可能是司机员怕误点太久，可能会有惩处。为了要赶下一站花莲的进站时间，该车从罗东出站后，速度不正常直线上升，最后不慎在新马站附近弯道翻覆。

对于司机“赶路”说，杜微在记者会现场澄清，台湾铁路局是有赶点的动作，但一定是在限速的范围内，“超速赶点”是绝对不允许的。加上如果ATP系统正常运作，一定会在超速的情形下自动降速，让火车正常运行。

记者23日近拍出事车辆，经过高速摩擦后都已扭曲变形。

症结点在哪？

事故发生前，火车于14时50分从新北市树林站出发，先北上台北、松山等大站载客后，再一路往东北前进。但列车在行经距离事发地点80公里的观光圣地瑞芳站时，司机员就已经发现“动力不足”、随后在距离事发地66公里的双溪站汇报异常。

台湾铁路员工黄德辉对媒体表示，有乘客回忆当时有两次自动刹车，短暂失去电力、照明的现象，就是“机车动力切断”造成的不正常刹车，但当时都不在弯道上，只让列车大幅摇摆。

因此尤姓司机选择在距离45公里的大溪站关闭ATP系统，并要求在距离事发地18公里的宜兰站进站检查。但仍在距离9.2公里的罗东站停靠出站后，在新马站旁翻覆。

他分析，该列车应该就是在过弯时不慎碰到第三次“机车动力切断”，前方车头急刹的情形下，加上过弯时的高速离心力，最后出轨翻车。如果是一般超速出轨，整排列车都会一边悬浮起来飞出去，呈现“Ｉ”或“Ｌ”翻车字型，而非事故后的“W”形状。

黄德辉并认为，新马站弯道长达300米，但是普悠玛是倾斜式列车，可以高速过弯，100公里过弯也是常有的。他认为超速是次要原因，但主要原因是明知车辆有问题，在宜兰站检查后上层仍旧指示到花莲换车，是“官僚杀人”。

台湾铁路局机务处副处长赖随金在记者会上表示，当时司机员是反映“空调机”故障，非“压缩机”故障。在宜兰检查时，空气压力、机电与所有动力都是正常的，在整体没有危及到安全的考虑下，才判断先继续行驶，在花莲换车。

杜微则补充，过了宜兰站后，一切动力都恢复正常，再没有“走停”状况，在花莲更换备用列车，是纯粹保险作为，“ATP从头到尾都没有故障，”他强调。

争议事故责任

台湾铁路产业工会理事长王杰则批评，该事故显示台湾铁路长年的营运方向跟策略都出了问题。现有的机务、工务人力不足，台铁又追求高频次营，很多特急列车跑完一趟，只能做简单检修，又再度被拉出去编组运用，无法做2至3小时的长时间检修。

他强调，台铁为了达到压低成本、争取最大效率营运，让很多司机员都身心俱疲：“许多司机员跟列车长都有遇到ATP故障的经验，当ATP故障时为了不用反复复位而影响列车运行，他们就会选择关上ATP，用自己的专业职能去驾驶车辆控制速度”。

王杰认为，即使要苛责超速，也该去考虑司机在面对误点跟可能的机电异常，还有乘客投诉与调度员或高层催促下，身心俱疲的压力。他表示：“始作俑者不是这位司机员，是整个制度的问题，台铁高层的营运思维跟腐败制度，造成了这起严重事故。”

伤心痛哭的遇难者家属

台湾铁路局事后公布一系列改善措施，包括全部大检修所有普悠玛列车与轨道检查，建立与司机员一起的远程共同管理机制等。行政院长赖清德也宣示成立“运输安全委员会”，并表示“一定会给东部居民一条安全回家的路”。

相较于西部有高铁竞争，东部铁路对台铁来说，无疑是只“下金蛋的鸡”，不仅是台湾东部民众回家的安全保证，也是中国大陆、香港与其他国家观光客沿途饱览美景的铁路。

但24日下午，台湾铁路局公布事发后已有近15000人“退票”，过往“一票难求”荣景出现危机。百年老店台湾铁路局，在背负18条无辜罹难者的深深一鞠躬背后，如何挽回流失的观光信心，事故伤口的清创才正要开始。